Женщина, 66 лет, с массой тела 85 кг поступила в палату пробуждения после холецистэктомии. Во время анестезии применяли изофлюран и панкуроний. По завершении операции анестезиолог ввел 6 мг морфина сульфата для предотвращения послеоперационной боли, а также 3 мг неостигмина с 0,6 мг гликопирролата для устранения остаточной миорелаксации.

Доза ингибитора ацетилхолинэстеразы была выбрана эмпирически, на основе клинических наблюдений. Хотя в момент поступления в палату пробуждения дыхание у больной было адекватным, постепенно дыхательный объем стал прогрессивно снижаться. При анализе газов артериальной крови (FiO2 40%) получены следующие данные: PaCO2 62 мм рт. ст., PaO2 110 мм рт. ст., рН 7,26.
Какие из примененных лекарственных средств могли вызвать гиповентиляцию?
Изофлюран, морфина сульфат и панкуроний — все эти препараты угнетают реакцию вентиляции на гиперкапнию.
Почему дыхательная недостаточность возникла только в палате пробуждения?
Это могло произойти из-за отсроченного действия морфина сульфата, отсутствия сенсорной стимуляции в палате пробуждения, усталости дыхательной мускулатуры, а также при невозможности глубокого вдоха вследствие боли в области операционной раны.
Могла ли у больной сохраняться остаточная миорелаксация?
Если перед назначением неостигмина не проводили стимуляцию периферического нерва или недостаточно внимательно оценивали восстановление нервно-мышечной проводимости уже после введения препарата, то риск остаточной миорелаксации достаточно высок. Предположим, что при тетанической стимуляции с частотой 100 Гц не получено мышечного ответа или же он чрезвычайно слаб. В этом случае даже максимальная доза неостигмина (5 мг) не приведет к восстановлению нервно-мышечной проводимости. Чувствительность к миорелаксантам средней продолжительности действия и длительного действия чрезвычайно варьируется, поэтому при их использовании обязательно проводят мониторинг нервно-мышечной проводимости с помощью стимуляции периферического нерва. Даже если нервно-мышечная проводимость частично восстановилась, гиповентиляция может потенцировать миорелаксацию. К прочим факторам (помимо респираторного ацидоза), которые препятствуют устранению эффекта недеполяризующих миорелаксантов, относят: глубокий нервно-мышечный блок, электролитные расстройства (гипомагниемия, гипокалиемия и гипокальциемия), гипотермию (температура < 32 0C), некоторые лекарственные средства, метаболический алкалоз (вследствие сопутствующей гипокалиемии и гипокальциемии) и ряд сопутствующих заболеваний.
Как проверить степень устранения нервно-мышечного блока?

Связанные статьи:

• Эдрофоний
• Физостигмин
• Неостигмин
• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы